Interessantes in 2012

Liebe Leser,

auf dieser Seite werden Themen aus der Gesundheitspolitik aus dem Jahr 2012, die Arzt und/oder Patienten
betreffen, objektiver, differenzierter und zusammenhängender dargestellt.

Kassen zahlen fragwürdige Therapien

Der Bayerische Hausärzteverband (BHÄV) kritisiert die Methoden der gesetzlichen Krankenkassen bei der Mitgliederwerbung. Statt das Geld für die medizinische Versorgung auszugeben, versuchten immer mehr Kassen, mit "zum Teil fragwürdigen alternativen Heilmethoden" (Eigenbluttherapie, Homöopathie, Osteopathie) gesunde Versicherte anzulocken, kritisiert der Bayerische Hausärzteverband (BHÄV). "Ein skandalöser Zustand, dem Politik und zuständige Behörden endlich einen Riegel vorschieben sollten", empörte sich Vorsitzender Dr. Dieter Geis. Denn während die gesetzlichen Kassen immer häufiger Therapiemethoden, die nicht Bestandteil des GKV-Leistungskatalogs seien, finanzierten, würden gleichzeitig schwer kranken Menschen Kuren, Therapien und Hilfsmittel verweigert, die sie dringend benötigten. "Unlängst wurde eine Kasse gar ertappt, die schwer Kranken einen Kassenwechsel nahegelegt hatte", erinnert Geis an die Vorwürfe gegenüber der KKH-Allianz. "Es ist offensichtlich, dass so manche Krankenkasse ihren eigentlichen Auftrag als Kostenträger notwendiger medizinischer Maßnahmen aus den Augen verloren hat", sagt der BHÄV-Chef. "Der politisch geforderte Wettbewerb um die beste Versorgung Kranker ist zu einem Wettbewerb um die Gunst gesunder Versicherter verkommen, von denen keine großen Kosten zu befürchten sind." Politik und Aufsichtsbehörden müssten nun einschreiten und der Kostenübernahme fragwürdiger Leistungen zu Lasten der Solidargemeinschaft einen Riegel vorschieben.

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Neues AOK Konzept für Bedarfsplanung

Nach Ansicht der AOK gibt es in den Ballungsgebieten eine Überversorgung, die abgebaut werden müsse. Nicht zu wenig Ärzte, sondern eine schlechte Verteilung ist das Problem – so die Ansicht der Krankenkasse. Gegensteuern will die Kasse mit einem mehrstufigen Modell für eine neue Bedarfsplanung. Dieses Model orientiere sich an Häufigkeit und Art der Inanspruchnahme einer Arztgruppe. Neue Arztstellen im ländlichen Bereich könnten aber nur durch Abbau der ärztlichen Überkapazitäten in Ballungszentren ausgabenneutral kompensiert werden. Ambulanter und stationärer Bereich müssten stärker miteinander verzahnt werden. Zudem bestehe bereits heute eine Überversorgung bei Fach- und Hausärzten.

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Kassen missachten Datenschutz

Der Bundesbeauftragte für Datenschutz Schaar kritisiert sogenannte Selbstauskunftsbögen, die regelmäßig an Versicherte verschickt werden, die arbeitsunfähig geschrieben wurden: „Da wird bewusst versucht, die Datenschutzmechanismen, die wir haben, auszuhebeln. Wir haben eine Reihe von Beschwerden vorliegen, die sich gegen verschiedene Kassen richten“, sagte Schaar.

Seine Behörde untersuche derzeit Fälle, in denen Patienten beispielsweise nach ihrem familiären Umfeld, der Dosierung von Medikamenten, Urlaubsplänen oder dem Verhältnis zum Arbeitgeber befragt wurden. Einigen Versicherten wurde dabei gedroht, die Zahlung des Krankengeldes einzustellen, wenn sie den Fragebogen nicht ausgefüllt zurückschicken.

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112 – und niemand hilft

"112 – und niemand hilft" ist der Name der neuen PWC-Studie. In wenigen Jahren werden bei Ärzten und Pflegekräften mehrere zehntausend Vollzeitstellen unbesetzt bleiben. Dies berichtet eine Studie der Unternehmensberatung PricewaterhouseCoopers.

Fast 25 % der Ärzte verzichten gegenwärtig nach dem Studium auf eine Facharztausbildung. Anstatt als praktizierende Ärzte tätig zu sein, wechseln sie in berufsfremde Branchen. Auch unter den Pflegekräften sind ähnliche Tendenzen zu beobachten. Hierdurch gehen bis zu einem Drittel sämtlicher Fachkräfte verloren.
In der Studie wird untersucht, wie sich der Fachkräftemangel entwickelt und welche Maßnahmen ergriffen werden müssen, um gegenzusteuern.

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Kassen-Navigator

Im Kassen-Navigator können ausschließlich Ärzte Bewertungen zum Verhalten der Kassen im Praxisalltag abgeben. Einsehbar sind diese Urteile aber für alle Internet-Nutzer. Ein Ziel sei ein Ranking der zehn best- und schlechtestbewerteten Kassen, sagte KBV-Chef Dr. Andreas Köhler zum Start des Bewertungsportals. Versicherte können darüber zwar nicht mitbestimmen. Sie sollen aber sehen können, ob und wie eigentlich ihre Kasse dazu beiträgt, eine gute Versorgung zu unterstützen, sagte Köhler.

Benoten können die Ärzte das Verhalten von Kassen bei der Therapiefreiheit, bei Regressen, bei der Bürokratie, bei Selektivverträgen und beim Service. Erst wenn zehn Bewertungen für eine Kasse vorliegen, taucht sie im Kassen-Navigator auf.

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GBA verhängt sofortigen Zulassungsstopp

Seit anfang September 2012 gilt eine Zulassungssperre für bestimmte Arztgruppen. Sie betrifft auch Ärzte dieser Fachgruppen, die als Angestellte in Medizinischen Versorgungszentren oder bei Vertragsärzten arbeiten wollen. Mit der geplanten Reform der Bedarfsplanung sollen diese Arztgruppen ab 1. Januar 2013 in die Planung der Arztsitze einbezogen werden. Dann wird es Obergrenzen geben, wie viele Ärzte einer Fachrichtung (Kardiologie,...) sich in einer der Planungsregionen der Kassenärztlichen Vereinigung niederlassen dürfen. Ziel der Reform ist es, eine gleichmäßigere Verteilung der Mediziner in Deutschland zu erreichen. Dazu sollen unter anderem die alten Planungsbezirke, in denen sich Ärzte niederlassen dürfen, verkleinert werden.

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Gesperrte Fachgruppen

Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychotherapie,
Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
Fachärzte für physikalische und rehabilitative Medizin,
Fachärzte für Physiotherapie,
Fachärzte für Nuklearmedizin, Fachärzte für Strahlentherapie,
Fachärzte für Neurochirurgie,
Fachärzte für Humangenetik,
Fachärzte für Biochemie,
Fachärzte für experimentelle und diagnostische Mikrobiologie,
Fachärzte für Immunologie,
Fachärzte für Laboratoriumsmedizin,
Fachärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie,
Fachärzte für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie,
Fachärzte für Neuropathologie,
Fachärzte für Pathologie,
Fachärzte für pathologische Anatomie,
Fachärzte für Blutspende und Transfusionsmedizin,
Fachärzte für Transfusionsmedizin.

 

Ärztestreik

Worum geht es überhaupt ?

Es geht um die Bezahlung medizinischer Einzeleistungen. Diese Leinzelleistungen sind in der Regel nicht betriebswirtschaftlich kalkuliert (s. Beispiel). Die Bezahlung der kassenärztlichen Leistungen (gesetzliche Krankenkasse) wird über den EBMgeregelt. Es handelt sich dabei um eine Gebührenordnung. Hier steht was der Arzt für eine medizinische Leistung (z.B. Langzeit-Blutdruckmessung oder einen Hausbesuch) bekommt. Für jede Leistung erhält aber der Arzt kein Geld, sondern Punkte. Jeder Punkt wird wiederum mit einem Geldbetrag bewertet, der Orientierungswert.

EBM-Ausschnitt Bild 1: Auszug aus dem EBM

Der Orientierungswert liegt bei ca. 3,5 Cent. Die Multiplikation von Punkten mit dem Orientierungswert ergibt den Geldbetrag für diese Leistung. Dieser Geldbetrag muß sich aber nicht unbedigt im endgültigen Arzthonorar wiederfinden, da es ja noch Budgets gibt.
Der Geldwert eines Punktes wird im Rahmen der Selbst-verwaltung durch einen Bewertungsausschuß verhandelt und festgelegt.
Dieser Bewertungsausschuß besteht aus je 3 Vertretern aus den Spitzenverbänden von Krankenkassen (GKV) und Ärzte (KBV). Sollten sich diese nicht einigen, wird ein größeres Schiedsgremium einberufen, der erweiterte Be- wertungsausschuss. Hier kommen dann drei unparteiische Mitglieder hinzu, darunter der Vorsitzende, der letztlich den Ausschlag geben kann. Der Beschluss ist grundsätzlich bindend. Nur das Gesundheitsministerium könnte ihn beanstanden und es gibt die Möglichkeit der Klage .

Bei dem aktuellen Honorarkonflikt zwischen der Ärzteschaft und den Krankenkassen geht es darum, was die ärztlichen Leistungen im Jahr 2013 kosten. Streitpunkt ist der sogenannten Orientierungswert, der den Preis für eine Untersuchung oder Behandlung maßgeblich bestimmt. Der Gesetzgeber schreibt vor, dass dieser Orientierungswert jährlich zu überprüfen und der Kostenentwicklung anzupassen ist.

Forderung der Ärztevertreter

Der Orientierungswert beträgt aktuell rund 3,5 Cent. Er wurde im Jahr 2008 festgelegt und seitdem nicht mehr angepasst. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat deshalb in den Verhandlungen mit dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verlangt, die Kostenentwicklung in den Praxen nicht nur für das kommende Jahr 2013 zu berücksichtigen, sondern auch rückwirkend ab 2008. Damit ist die Forderung nach einer Anhebung des Orientierungswertes um elf Prozent verbunden gewesen.
Seit 2008 haben die niedergelassenen Ärzte keinen Inflationsausgleich und keinen Ausgleich für gestiegene Praxiskosten erhalten. Deshalb hat die KBV eine Steigerung von elf Prozent gefordert. Die Zahl von 11 % ergibt sich aus der Berechnung der anteilsgewichteten Weiterentwicklung der Betriebskosten für die Jahre 2008 bis 2013. Es handelt sich laut KBV-Vertretern somit nicht um eine Honorarerhöhung, sondern ausschließlich um den gesetzlich zustehenden Ausgleich des Kostenanstieges seit 2008.

Forderung der Kassenvertreter

Immer wenn Honorarverhandlungen geplant sind, setzt der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkasse auf negatives Marketing. Die geschickt inszenierte Kassenpropaganda setzt auf Kliches und versucht das Arztbild in ein schlechtes Licht zu rücken. Sie wirft den Ärzten Geldgier, Abzockertum, Kumpernei und Vorteilsnahme sowie schlechte Arbeitsqualität bei vergleichsweise zu hohem Honorar vor. Ihr Ziel: Wer sich ungebührlich verhält hat moralisch keinen Anspruch auf mehr Honorar.
Auch bei den jetzigen Honorarverhandlungen wurde von der GKV im Vorfeld ein Gutachten bei der schweizerischen Prognos AG in Auftrag gegeben. Dieses Gutachten enthält sehr viele Annahmen und Variablen und kommt aber dann zu folgendem Ergebnis:
"Der Orientierungswert könnte danach auf 3,2537 Cent gesenkt werden, was im Jahr 2011 einer Reduktion der Gesamtvergütung in Höhe von rund -2.177 Mio. Euro entsprochen hätte". Das Gutachten begründet dies mit "Kostendegressionseffekte, durch
den Rückgang der Zahl der Praxen (Fixkosteneffekt) und den organisatorischen Fortschritt"
. Dieses Gefälligkeitsgutachten sollte vor den Verhandlungen den Beweis erbringen, das die Ärzte und Psychotherapeuten bereits jetzt schon überbezahlt sind und alle Forderungen unanangebracht sind. Dies Gutachten ist bei dem GKV-Spitzenverband einsehbar.

Das vorläufige Schiedsurteil

Da sich Krankenkassen- und Ärztevertreter nicht einigten, wurde der erweiterte Berwertungsausschuss (eBA) einberufen. Der unparteiische Vorsitzende des Erweiterten Bewertungsausschusses, der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem, schlug sich bei der Abstimmung auf die Seite der Krankenkassen. Der Orientierungswert soll nur um 0,9 Prozent erhöht werden. Der Schlichterspruch wird ausdrücklich damit begründet, dass es die Gesetzeslage nur zulasse, die angenommenen Kostensteigerungen von 2012 auf 2013 in den Beschluss einfließen zu lassen. Mit dem GKV-Finanzierungsgesetz vom 22.12.2010 habe der Gesetzgeber den Orientierungswert für die Jahre 2011 und 2012 festgesetzt. Eine rückwirkende Anpassung könne demnach nicht erfolgen. Die KBV-Vertretung interpretiert die Gesetzeslage anders. Nach Meinung der Ärzteschaft müsse sich die Verhandlung des Orientierungswertes auf die letztmalige Anpassung der Investitions- und Betriebskosten im Jahr 2008 beziehen.
Ein weiterer Grund dafür, dass sich die KBV weiteren Verhandlungen mit den Kassen vorerst entzieht, ist die ihrer Meinung nach ungebührliche Verhandlungsweise der Krankenkassenvertreter im Vorfeld (Prognos Gutachten). Insbesondere nachdem bekannt geworden ist, dass die Kassen allein im zweiten Quartal 2012 einen Überschuss von 2,7 Milliarden Euro gemacht haben - das ist mehr als das Neunfache dessen, was den Vertragsärzten an Honorarzuwachs für das Gesamtjahr 2013 zugestanden worden ist !

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Stipendium gegen Hausarztmangel

Die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen, ist eine Art Behörde, die für die Sicherstellung der ambulanten medizinischen Versorgung zuständig ist, will 20 angehenden Studenten ein Medizinstudium in Ungarn bezahlen.
Die Studenten sind nach dem Abschluss verpflichtet, sich für fünf Jahre im Freistaat als Hausarzt niederzulassen. Mit der Initiative für das Studienjahr 2013/2014 soll der Hausarztmangel in Sachsen bekämpft werden. Das Stipendium in Höhe von je 80.000 € ergänzt bereits bestehende Förderprogramme. Partner sind die Universitäten in Budapest und Pécs. Sie bieten eine europaweit anerkannte Ausbildung auf Deutsch an. Derzeit fehlen laut KV-Sachsen landesweit rund 400 Haus- und Fachärzte, um eine Versorgung von 110 Prozent zu erreichen.

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Betrug / Verschwendung / Rechtsverstöße bei Krankenkassen

Das Bundesversicherungsamt untersuchte die Ausgaben und Strukturen zahlreicher Krankenkassen. In zahlreichen Fällen deckte die staatliche Kassenaufsicht auch Schlampereien, Unterschlagungen, Verschwendung und unsinnige Anlagen der Versicherungsbeiträge auf, wie in dem aktuellen Tätigkeitsbericht des Bundesversicherungsamtes zu lesen ist.

Detektive für Kleinstbeträgen

So setzte beispielsweise eine Krankenkasse Detektive ein, um einen vermuteten Missbrauch des Krankengeldes aufzudecken. Die Detektei verlangte für die tagelange Observierung des vermeintlichen Täters 10.719 Euro. „Die Krankenkasse versuchte einen Geldschaden von täglich 14,96 Euro zu vermeiden“, heißt es in dem Bericht. Werden die Summen gegengerechnet, so zeigt sich dass dieses Vorgehen laut der Prüfer „grob unwirtschaftlich und fahrlässig“ ist.

Betrug einer Kassenmitarbeiterin

In einem anderen Fall brachte die Analyse zu Tage, dass eine Kassenmitarbeiterin über acht Jahre lang 213 Überweisungen auf zehn unterschiedliche Bankkonten unternahm. Bei der offenbaren Unterschlagung wurden so fast eine halbe Million Euro (459.000 Euro) unrechtmäßig und mit krimineller Energie unterschlagen. Im Zuge dessen forderte der Prüfdienst von den Krankenkassen „mehr Vorsorge gegenüber Unterschlagungen zu unternehmen“. Die derzeitigen Instanzen reichen offensichtlich nicht aus, um Betrügereien offenzulegen.

Aufwendige und teure Sanierungen, Bewirtungen und Betriebsfeiern

Vielfach fielen die Kassen auch dadurch auf, dass viele Mietverträge von Büroflächen völlig überteuert waren. Andere Kassen zeigten Probleme bei der korrekten Erfassung und Ermittlung der Beiträge. Zuletzt genannte Schwierigkeiten waren die häufigsten Fehlerquellen bei den Krankenkassen. Eine Kasse ließ seine Geschäftsräume aufwendig sanieren. Hierfür wurde ein Elektrotechnik-Meister beauftragt, der im Anschluss zusätzlich die Sanitär- und Malerarbeiten durchführte. Das Problem: Für weitere Aufträge war der Meister jedoch überhaupt nicht zugelassen. Dafür war der Handwerker aber Mitglied im Verwaltungsrat der Krankenkasse. Aufgrund der Ordnungswidrigkeit müssen das Unternehmen und die Kasse jeweils 50.000 Euro Strafe zahlen.

In einem anderen Fall mietete eine Krankenkasse für ihren Hauptsitz 4152 Quadratmeter hochwertig sanierte Büroflächen an. Im Anschluss wurden die Räume fast leer gelassen. Von den ursprünglich geplanten 117 Arbeitsplätzen wurden gerade einmal 40 Plätze belegt. Zusätzlich stellten die Prüfer fest, dass noch eine weitere Etage mit einer Größe von 633 Quadratmeter angemietet wurde, die noch immer unausgebaut leer steht. Die Prüfer ermittelten, dass die Gesamtmiete bei bestehender zehnjähriger Frist 13 Millionen Euro kostet. Der Grund: „Die betroffene Krankenkasse ist mittlerweile durch einen Zusammenschluss in einer anderen Kasse aufgegangen“. Die Miete muss dennoch gezahlt werden.

Einige Krankenkassen fielen den Überprüfern dadurch auf, dass bei Repräsentationen und Bewirtungen von Angestellten ungewöhnlich großzügig agieren. So wurden Hunderttausende allein für Betriebsfeiern ausgegeben.

Überschüsse werden nicht adäquat angelegt

Aufgrund der Milliardenüberschüsse der gesetzlichen Krankenversicherung werfen Kritiker verstärkt die Frage auf, wie die Mehreinnahmen gewinnbringend angelegt werden. So kritisieren Gesundheitsökonomen, dass zahlreiche Krankenkassen darauf verzichten, für eine ausreichende Streuung der Finanzanlagen zu sorgen und verschiedene Anlagen auszuprobieren. „Würden die Gelder weit gestreut angelegt werden, könnten Risiken zu Zeiten der Finanzkrise minimiert werden.“ Im letzten Jahr haben alle Kassen zusammengenommen rund 184 Milliarden Euro eingenommen und etwa 180 Milliarden Euro ausgegeben. So bleibt ein Jahresüberschuss von vier Milliarden Euro plus die erwirtschafteten Mehreinnahmen aus den Vorjahren.

Durch Übercodierungen mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds

In einem Fall droht das Bundesversicherungsamt sogar mit strafrechtlichen Konsequenzen. Hierbei geht es um die Zuordnung einzelner Versicherter deren Krankheiten zu speziellen Listen von vorgegebenen Diagnosen hinzugefügt wurden. Zum Verständnis:
Beklagt ein Versicherter eine von 80 bestimmten Krankheiten, erhält die Krankenkasse gesetzlich vorgeschrieben Zuschläge aus dem Gesundheitsfonds. Somit soll ein Finanzausgleich geschehen, damit Kassen nicht zusätzlich übermäßig finanziell belastet werden, wenn Patienten unter Kostenintensiven Krankheiten leiden. Doch eben jenes Prinzip ermöglicht den Kassen Mehrgelder zu „ergaunern“, wie in einigen Fällen ermittelt werden konnte. So ließ eine Krankenkasse zum Beispiel mittels eines Programms die Daten der Versicherten regelmäßig durchsuchen und forderte Kliniken Korrekturen bei den bereits gemeldeten Diagnosen, um mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten.

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Individuelle Gesundheitsleistungen

Selbstzahler-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen - IGeL) werden immer wieder öffentlich diskutiert. Dabei sind häufig skeptische Töne zu vernehmen. Auf fehlenden Nutzen oder sogar mögliche Schäden wird hingewiesen.
Seit Jahren sind den Spitzenverbänden der Krankenkassen die Individuellen Gesundheitsleistungen, kurz »Igel«, ein Dorn im Auge. Sie nutzen die Medien, um auf die ihrer Ansicht nach zum großen Teil sinnlosen Selbstzahler-Angebote hinzuweisen und die Anbietenden als Abzocker darzustellen. Diese Kampagnen haben auch ihre Wirkung gezeigt.
So gehen in einer repräsentativen Bevölkerungsbefragung knapp 90% der Bürgerinnen und Bürger davon aus, dass Ärzte ihren Patienten Leistungen gegen Bezahlung anbieten, die den Patienten keinen Nutzen bringen. Knapp die Hälfte der Befragten einer weiteren Studie gehen davon aus, dass IGeL medizinisch überflüssig sind, es den Ärzten dabei nur um das Geld gehe und dies das Arzt-Patient-Verhältnis belaste.

Um das Thema zu versachlichen zunächst einige Informationen aus ärztlicher Sicht zu diesem Thema:

Entstehung

Enstanden sind die ersten IGEl-leistungen mit dem Beginn der Gesundheitsreformen um 1997. Im Zuge der Gesundheitsreformen wurde erstmals genauer definiert, welche Leistungen die gesetzliche Krankenkasse finanzieren soll. Die Krankenkassen sollten einsparen und sich wieder auf ihre Kernaufgaben, nämlich der Finanzierung der Behandlung von Krankheiten konzentrieren, daher wurden Leistungen insgesamt, aber auch insbesondere im Vorsorgebereich gekürzt. Durch die Streichung von medizinischen Leistungen durch Politik auf der einen Seite und dem Anspruch der Patienten bestimmte gewohnte Leistungen haben zu wollen, mussten diese Wunschleistungen finanziert werden. Da es die Krankenkassen aus ökonomischen Gründen nicht mehr konnten /durften, mussten daher die Kosten dem Patienten in Rechnung gestellt werden. So waren die ersten IGEL-Leistungen entstanden.

Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkasse

Welche Leistungen die gesetzliche Krankenkassen übernehmen dürfen, hat der Gesetzgeber im fünften Sozialgesetzbuch geregelt:
„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“
Anders ausgedrückt, können Versicherte Leistungen, die unnötig oder unwirtschaftlich sind, nicht beanspruchen, dürfen die Ärzte diese Leistungen nicht bewirken und die Krankenkassen diese Leistungen nicht bewilligen. Sicherlich gibt es immer wieder Schwierigkeiten bei der Abgrenzung, was notwendig oder wirtschaftlich ist und was nicht. Gerade im Krankheitsfall ist diese Entscheidung nicht immer einfach.
Im Bereich der Vorsorgeuntersuchungen (im Gesundheitsfall) wurde jedoch eindeutig definiert, welche Leistungen die gesetzliche Krankenkasse zu übernehmen hat. So gehören z.B. zu den technischen Untersuchungen im Bereich der "Gesundheitsvorsorge" eine Cholesterin- und Blutzuckerbestimmung im Blut sowie eine Urinprobe ab dem 35. Lebensjahr. Alle weiteren Untersuchungen ohne begründeten Krankheitsverdacht dürfen per Gesetz nicht zu Lasten der Krankenkassen durchgeführt werden und sind damit Wunschleistungen. Hierzu zählen z.B. der Wunsch "ich möchte mal ein großes Blutbild mit allen Werten" oder "einen großen Check mit allem Drum und Dran." Alle weiteren Untersuchungen ohne begründeten Krankheitsverdacht, die über die gesetzliche "Gesundheitsvorsorge" hinausgehen, sind als erweiterte Vorsorgeuntersuchungen anzusehen, deren Abrechnung über die Krankenkasse verboten sind. Rechnet der Arzt erweiterte Vorsorgeuntersuchungen gegenüber der Kasse ab, so macht er sich strafbar.
Für mein Verständnis gehört zu einer guten Vorsorgeuntersuchung ab dem 50. Lebensjahr ein Belastungs-EKG, eine Untersuchung der inneren Organe mit Ultraschall und der entsprechenden Blutwerte. Eine frühzeitige Erkennung von Schilddrüsenerkrankungen wäre bei dem einen oder anderen Ostwestfalen sicherlich auch nicht schlecht.
Die bloße Untersuchung auf Zucker und auf Cholesterin im Blut sowie eine Urinuntersuchung ist für mein Verständnis als Vorsorge eben nur ausreichend. Ich wage zu behaupten, das ein Arzt, der seinen Patienten keine erweiterten Vorsorgeuntersuchungen als Selbstzahlerleistung anbietet oder dies kategorisch ablehnt, ist entweder

  • kein guter Arzt      oder
  • er handelt nicht gesetzeskonform.

Ist alles was die Krankenkasse nicht bezahlt unnötiger Blödsinn ?

In den Medien wird gerne vermittelt, das alles was die gesetzliche Krankenkasse nicht bezahlt, nicht notwendig ist, weil es medizinisch nicht anerkannt, nicht genügend erprobt ist oder nachweislich gar keine Wirkung hat. Ist dies wirklich so ?
Vor dem Hintergrund der Kosten- und Qualitätsdebatte ist die Messlatte für die Prüfung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden neu definiert worden. Die "wissenschaftliche Anerkennung " einer Therapieform allein reicht nicht mehr aus, der belegbare Nachweis des therapeutischen Nutzens durch klinische Studien ist gefordert. Ohne Studien auch keine Kostenübernahme. Alles was neu zulasten der Solidargemeinschaft erbracht werden darf, muss seit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 den Kriterien der evidenzbasierten (nachweisorientierte) Medizin genügen.
Anders ausgedrückt nur weil eine Therapieform von der gesetzlichen Krankenkasse nicht bezahlt wird, bedeutet dies noch nicht, das diese Therapieform nicht wirkt, sie ist vielleicht noch nicht ausreichend untersucht (nicht ausreichende Studien) oder vielleicht auch nur zu teuer (unwirtschaftlich). Ein Beispiel aus dem Arzneibereich:
Voltaren Emulgel® ist eine rezeptpflichtige Creme zur Behandlung von Gelenkerkrankungen. Die Verordnung zu Lasten der Krankenkasse ist nicht möglich, da es als unwirtschaftlich gilt. Die Begründung: Der gleiche Wirkstoff in Form einer Tablette ist preiswerter und wirkt im Allgemeinen stärker. Aber dennoch entfaltet die Creme bei Fingergelenksarthrose gute Wirkung und es muss nicht immer gleich eine Tablette genommen werden.

Sicherlich gibt es auch eine Reihe von Therapien und Diagnostiken ( Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie, Magnetfeldtherapie, Tests auf Lungenkrebs) die von Ärzten angeboten werden, die aus wissenschaftlicher Sicht eher zweifelhaft anmuten. Dennoch werden diese Therapien von einigen Patinten gefordert und scheinen eine guten Effekt zu haben.

Warum die Krankenkassen vehement gegen die IGeL-Leistungen vorgehen ?

Die Frage ist doch, warum die Krankenkassen vehement gegen die IGeL-Leistungen vorgehen, wenn sie selbst immer wieder Positionen aus der Gebührenordnung streichen? Was will man verschleiern?
Die Krankenkassen stellen sich in den Medien gerne als eine Institution dar, die sich um alle gesundheitlichen und krankheitsbedingten Belange ihrer Mitglieder umfassend und optimal kümmert. Man hat den Eindruck einer karitativen Einrichtung, die selbstlos und uneigennützig ein "rundumsorglos Packet" anbietet. Dieses Medienbild wird natürlich durch Selbstzahlerleistungen zerstört. Die Realität, daß es sich doch nur um eine Versicherung handelt, die ökonomischen Zwängen unterliegt, wird deutlich und greift das mühsam aufgebaute Markenbild an.

Auch versuchen einige Versicherte diese IGeL-Rechnung bei der Krankenkasse erstatten zu lassen. Damit steht die Kasse als Buhmann da, wenn sie die Übernahme ablehnt. Ob dies ein Grund für den Eifer der gesetzlichen Krankenkassen ist, IGeL sperren zu lassen?

Zusammenfassung

Kurzum die Krankenkassen bezahlen nicht alles, was Patienten sich wünschen oder was medizinisch machbar ist. Es beginnt mit Attesten über Verletzungen oder Krankheiten, Überprüfung der Leberwerte wegen Führerscheinproblemen, Untersuchungen für Reisen und auch Impfungen für Fernreisen, erweiterte Vorsorgeleistungen (z.B.Sonographie der Inneren Organe), Bestimmung des PSA-Wertes, Augendruckmessung wegen Grünem Star beim Augenarzt. Hierzu gehören Aufbauspritzen, aber auch Magnetfeldtherapie, Sauerstofftherapie und viele andere.
Darunter sind nützliche aber nicht unbedingt notwendige, darunter können auch völlig unsinnige Leitungen sein. In einigen Fällen nützen sie weniger dem Patienten als dem Geldbeutel des Arztes (in diesem Fall ist der Arzt gleichzusetzen mit so manchem Heilpraktiker, der auch ungeprüfte aber kostenträchtige Methoden einsetzt). In jedem Fall sprechen Sie mit Ihrem Arzt über den Zweck und die Kosten der Leistung. Er wird es Ihnen sicherlich ausführlich erklären.

Auch in unserer Praxis gibt es Leistungen, die der Patient selbst bezahlen muß. Hierzu gehören die gewünschten Atteste (für Anwalt, Polizei, Arbeitsamt usw.), Untersuchungen für Sportvereine und Reisen, Gelenkinjektionen mit Hyaluronsäure, erweiterte Vorsorgeuntersuchungen oder auch operative Leistungen wie Warzen und Leberflecke, sofern sie nicht medizinisch entfernt werden müssen, sondern nur auf kosmetischen Wunsch des Patienten.

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Aut idem -Regelung

Der Aut idem RezeptBegriff "aut idem" befindet sich befindet sich auf den Kassenrezepten und bedeutet "oder das Gleiche". Häufig existieren von ein und dem selben Wirkstoff zwanzig bis dreißig verschiedene Hersteller. Bei der Vielzahl der gleichartigen Wirkstoffe von verschiedenen Pharmaherstellern war es für dem Apotheker aus Kapazitätsgründen nicht möglich, sich sämtliche Hersteller des gleichen Wirkstoffes auf Lager zu legen. Mit dem "aut idem"- Kreuz wurde dem Apotheker früher die Möglichkeit gegeben, ein anderes, aber wirkstoffgleiches Präparat, von einem anderen Hersteller herauszugeben.
Mit Inkrafttreten des "Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz" wurde die Bedeutung des "aut idem"-Kreuzes umgekehrt. Lässt der Arzt bei der Verordnung des Medikamentes das entsprechende Feld auf dem Rezept frei, so darf der Apotheker das Medikament gegen ein anderes austauschen. Das Austauschpräparat muß jedoch die identischen Wirkstoff, Wirkstärke, Darreichungsform, Anwendungsgebiet und Packungsgröße haben.

Durch die Einführung des "GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz" wurde die Bedeutung des "aut idem"-Kreuzes erweitert. Der Apotheker war nun gezwungen das Präparat gegen ein wirkstoffgleiches Medikament auszutauschen, für das ein Rabattvertrag besteht. Existierte bei der jeweiligen Krankenkasse keine Rabattvereinbarung, so musste eines der drei preiswertesten Arzneimittel herausgegeben werden.
Manch ein Patient möchte gern sein gewohntes und aber meist teureres Präparat behalten, auch wenn es keine medizinischen Gründe für einen Austausch gegen ein preisgünstigeres Rabattpräparat gibt. Es handelt sich dann um eine Wunschverordnung.
Mittels des Arzneimittel-Neuordnungsgesetz hat der Gesetzgeber für den Versicherten eine Wahlmöglichkeit geschaffen. Er kann seitdem in der Apotheke statt des rabattierten Arzneimittels ein Arzneimittel eines anderen Herstellers mit gleichem Wirkstoff und Wirkstärke erhalten. Der Patient muss dieses Präparat jedoch zunächst selbst bezahlen und stellt anschließend unter Vorlage des Rezeptes und des Kassenbons einen Kostenerstattungsantrag bei seiner Krankenkasse. Diese ist verpflichtet, einen Großteil der Kosten zurückzuzahlen.
Bezüglich der Rolle der Ärzte hat das Bundesgesundheitsministerium eindeutig Stellung bezogen. Ein Arzt, der aus nicht medizinischen Gründen "aut idem" ankreuzt, verstößt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot und kann ggf. haftbar gemacht werden.

Die DAK macht mobil

Die DAK hat Mitte 2012 mit einem Schreiben an rund 10000 Hausärzte das Thema "aut idem" aufgegriffen.
Die Vertragsärzte sollten ihren Umgang mit dem aut idem-Kreuz überprüfen und den Ausschluss des Austauschs von Arzneimitteln auf medizinisch begründete Einzelfälle begrenzen.
Angeschrieben wurden offensichtlich nur Hausärzte, die im Vergleich zu ihrer Fachgruppe überdurchschnittlich häufig das aut idem Kreuz gesetzt hatten.
Als Beweggründe gibt die DAK an, es sei - nicht zuletzt mit Blick auf die Rabattverträge - aus wirtschaftlichen Gründen notwendig, dass die Ärzte sorgsam mit dem aut idem-kreuz umgehen.

 

Nur in seltenen und medizinisch begründeten Ausnahmefällen kann deshalb an der aut idem -Stelle des Rezeptes ein Kreuz gesetzt werden.

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In §87 Abs.2 SGB V ist festgelegt:
„Der einheitlicheBewertungsmaßstab bestimmt
den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen
und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes
Verhältnis zueinander;......“